Questionário de Qualidade de Vida

Dados Pessoais

Precisamos de algumas informações básicas para começar

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Saúde Geral

Como você avalia sua saúde de forma geral

Questão 1/3 Em geral, como você classificaria sua saúde?

Excelente Muito Boa Boa Ruim Muito Ruim

Questão 2/3 Comparado há um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora?

Muito melhor Um pouco melhor Quase a mesma Um pouco pior Muito pior

Questão 3/3 Quantos minutos de atividade física você praticou na última semana?

0 a 59 minutos 60 a 119 minutos 120 a 149 minutos 150 minutos ou mais (recomendado)

Capacidade Funcional

As seguintes questões são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades?

Questão 1/10 Atividades rigorosas (correr, levantar objetos pesados, esportes árduos)

Muita dificuldade

Um pouco de dificuldade

Nenhuma dificuldade

Questão 2/10 Atividades moderadas (mover mesa, passar aspirador, jogar bola, varrer)

Muita dificuldade

Um pouco de dificuldade

Nenhuma dificuldade

Questão 3/10 Levantar ou carregar mantimentos

Muita dificuldade

Um pouco de dificuldade

Nenhuma dificuldade

Questão 4/10 Subir vários lances de escada

Muita dificuldade

Um pouco de dificuldade

Nenhuma dificuldade

Questão 5/10 Subir um lance de escada

Muita dificuldade

Um pouco de dificuldade

Nenhuma dificuldade

Questão 6/10 Ajoelhar-se ou abaixar-se

Muita dificuldade

Um pouco de dificuldade

Nenhuma dificuldade

Questão 7/10 Andar mais de 1 quilômetro

Muita dificuldade

Um pouco de dificuldade

Nenhuma dificuldade

Questão 8/10 Andar vários quarteirões

Muita dificuldade

Um pouco de dificuldade

Nenhuma dificuldade

Questão 9/10 Andar um quarteirão

Muita dificuldade

Um pouco de dificuldade

Nenhuma dificuldade

Questão 10/10 Tomar banho ou vestir-se

Muita dificuldade

Um pouco de dificuldade

Nenhuma dificuldade

Aspectos Físicos

Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular diária, como consequência de sua saúde física?

Questão 1/4 Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou outras atividades?

Sim Não

Questão 2/4 Realizou menos tarefas do que você gostaria?

Sim Não

Questão 3/4 Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou outras atividades?

Sim Não

Questão 4/4 Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (necessitou de um esforço extra)?

Sim Não

Aspectos Emocionais

Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como consequência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)?

Questão 1/3 Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou outras atividades?

Sim Não

Questão 2/3 Realizou menos tarefas do que você gostaria?

Sim Não

Questão 3/3 Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz?

Sim Não

Função Social e Dor

Questões sobre suas atividades sociais e dor física

Questão 1/3 Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo?

De forma nenhuma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente

Questão 2/3 Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?

Nenhuma Muito leve Leve Moderada Severa Muito severa

Questão 3/3 Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho de casa)?

De forma alguma Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente

Vitalidade e Saúde Mental

Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas

Questão 1/9 Quanto tempo você tem se sentido cheio de vigor, de vontade, de força?

Todo tempo

A maior parte

Boa parte

Alguma parte

Pequena parte

Nunca

Questão 2/9 Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa?

Todo tempo

A maior parte

Boa parte

Alguma parte

Pequena parte

Nunca

Questão 3/9 Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada podia animá-lo?

Todo tempo

A maior parte

Boa parte

Alguma parte

Pequena parte

Nunca

Questão 4/9 Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranquilo?

Todo tempo

A maior parte

Boa parte

Alguma parte

Pequena parte

Nunca

Questão 5/9 Quanto tempo você tem se sentido com muita energia?

Todo tempo

A maior parte

Boa parte

Alguma parte

Pequena parte

Nunca

Questão 6/9 Quanto tempo você tem se sentido desanimado ou abatido?

Todo tempo

A maior parte

Boa parte

Alguma parte

Pequena parte

Nunca

Questão 7/9 Quanto tempo você tem se sentido esgotado?

Todo tempo

A maior parte

Boa parte

Alguma parte

Pequena parte

Nunca

Questão 8/9 Quanto tempo você tem se sentido feliz?

Todo tempo

A maior parte

Boa parte

Alguma parte

Pequena parte

Nunca

Questão 9/9 Quanto tempo você tem se sentido cansado?

Todo tempo

A maior parte

Boa parte

Alguma parte

Pequena parte

Nunca

Percepção de Saúde

O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?

Questão 1/4 Eu costumo ficar doente um pouco mais facilmente que as outras pessoas

Definitivamente verdadeiro

Maioria das vezes verdadeiro

Não sei

Maioria das vezes falso

Definitivamente falso

Questão 2/4 Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço

Definitivamente verdadeiro

Maioria das vezes verdadeiro

Não sei

Maioria das vezes falso

Definitivamente falso

Questão 3/4 Eu acho que a minha saúde vai piorar

Definitivamente verdadeiro

Maioria das vezes verdadeiro

Não sei

Maioria das vezes falso

Definitivamente falso

Questão 4/4 Minha saúde é excelente

Definitivamente verdadeiro

Maioria das vezes verdadeiro

Não sei

Maioria das vezes falso

Definitivamente falso

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Aspectos Físicos

Aspectos Emocionais

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